به هرگونه شکایت از دفع بی اختیار ادرار، به نحوی‌که فرد با اراده خود قادر به کنترل آن نباشد بی اختیاری ادراری گفته میشود. بی اختیاری ادراری ممکن است در سنین مختلف از کودکی تا پیری و به علل مختلف رخ دهد. جهت تشخیص و درمان بی اختیاری ادرار ، ابتدا شناخت انواع بی اختیاری ادرار مهم است.
بی اختیاری ادراری فوریتی:
در واقع بی اختیاری ادراری فوریتی ، دفع بی اختیار ادراراست که همراه با حالت فوریت باشد به نحوی که ریزش ادرار قبل از آن که فرد بتواند خودش را به دستشویی برساند رخ میدهد. حدود یک سوم موارد بی اختیاری ادرار از این نوع هستند.
بی اختیاری ادراری استرسی :
بی اختیاری ادراری استرسی شکایت از دفع بی اختیار ادرار با فعالیت فیزیکی، سرفه، عطسه و یا هر فعالیتی است که با افزایش فشار داخل شکمی همراه باشد. این نوع بی اختیاری در خانم ها شایع‌تر است و حدود نیمی از موارد بی اختیاری ادرار از این نوع هستند.
بی اختیاری ادراری ترکیبی :
شکایت از دفع بی اختیار ادراراست که هم با افزایش فشار شکمی رخ میدهد و هم با احساس فوریت ادرار، ریزش ادرار دیده میشود. این نوع بی اختیاری کمتر از نیمی از موارد بی اختیاری را از نظر شیوع شامل میشوند.
بی اختیاری ادراری مداوم :
شکایت از دفع بی اختیار ادرار به طور مداوم به نحوی که فرد چه در بیداری چه در خواب ، در طی راه رفتن، نشستن بدون هیچ گونه فشار شکمی یا احساس فوریت و بطور مداوم در حال ریزش ادرار است. این نوع بی اختیاری شایع نیست و معمولاً متعاقب اعمال جراحی لگنی یا سابقه پرتودرمانی لگنی و به علت ایجاد فیستول بین مثانه و رحم یا مثانه واژن ایجاد میشود.
عوامل خطرساز در بروز بی اختیاری ادراری در زن:
افزایش سن :
افزایش سن به عنوان یک عامل خطرساز مهم مطرح است. از سویی با ورود به سن یائسگی در خانم‌ها و کاهش سطح هورمون‌های جنسی شلی عضلات و تاندون های کف لگن بیشتر شده که طبیعتاً بروز بی اختیاری ادرار استرسی را افزایش میدهد. همچنین در دهه ۷ و ۸ زندگی به علت تغییرات بافتی در عضله مثانه، اختلالات انقباضی در مثانه شایع‌تر شده و بی اختیاری ادراری فوریتی افزایش می‌یابد. از سوی دیگر به علت بیماریهای همراه در سنین پیری مانند دیابت، فشارخون، نارسایی قلبی، سکته قلبی و سکته مغزی، اختلالات مغزی مانند دمانس، پارکینسون و الزام به استفاده از داروهای متعدد برای بیماریهای همراه، شیوع بی اختیاری ادراری در سنین پیری تشدید میشود.
حاملگی :
افزایش احتمال بروز بی اختیاری ادرار به ویژه نوع بی اختیاری استرسی در طول حاملگی و افزایش آن با سن حاملگی روی میدهد. البته پس از زایمان در طی سه ماه اول درصورتی که ورزش‌های کف لگن به طور مرتب انجام شود، بی اختیاری ادراری به طرز چشمگیری کاهش می‌یابد .
نوع زایمان :
در مقایسه بین سزارین و زایمان طبیعی، سزارین احتمال خطر کمتری برای بروز بی اختیاری ادراری به ویژه نوع استرسی دارد. البته نکات مهم خطرساز در زایمان طبیعی، طول مدت زایمان ، استفاده از فورسپس برای زایمان طبیعی و وزن بچه بیشتر از ۴ کیلوگرم است. در یک خانم یک بار حاملگی و زایمان بعدی ریسک بروز بی اختیاری ادراری را نسبت به خانمی که هرگز حاملگی نداشته یک و نیم برابر بالا می‌برد که با حاملگی‌های بعدی این ریسک بازهم بالاتر می‌رود.
چاقی و داشتن اضافه وزن :
چاقی و افزایش وزن روی همه انواع بی اختیاری ادراری اثر تشدید کننده دارد. هرچند با کاهش وزن اثرات بهبودی در بی اختیاری ادراری به‌طور واضح دیده میشود .
سیگار کشیدن :
ارتباط واضحی بین بی اختیاری ادراری و سیگار کشیدن وجود دارد. سیگار باعث تشدید بیماریهای مزمن ریوی و درنتیجه سرفه‌های مکرر و عفونت ریوی و درنتیجه افزایش بروز بی اختیاری استرسی میشود.
رژیم غذایی :
رابطه مستقیمی بین مصرف نوشیدنی‌های کافئین دار (چای و قهوه) و بی اختیاری ادراری فوریتی وجود دارد.
بیماریهای طبی :
دیابت و افسردگی دو تا از مهم‌ترین بیماری‌هایی هستند که با بی اختیاری ادراری ارتباط واضح دارند .
نگاهی به فیزیولوژی چرخه ذخیره ادرار در مثانه و چگونگی دفع آن
کنترل ادرار ازراه اشتراک عمل متقابل بین مکانیسم‌های عصبی، عضلانی، سلولی و بافت همبندی و هورمونی که سیستم ادراری تحتانی را در برمی‌گیرند و ساختمان‌هایی که آن را احاطه میکنند به دست می‌آیند . نقصان در هرکدام از این عوامل مرتبط با کنترل ادرار منجر به بی اختیاری ادراری میشود. عملکرد دستگاه ادراری تحتانی را میتوان به دو مرحله مجزا تقسیم کرد.
مرحله ذخیره‌سازی یا پر شدن:
که در واقع به مدت زمانی از سیکل ادراری گفته میشود که مثانه در حال پر شدن با ادرار است.
مرحله تخلیه یا ادرار کردن :
در واقع کمتر از یک درصد زمان درهر سیکل ادراری در فاز تخلیه صرف میشود.
در فاز ذخیره، مثانه با ادرار پر میشود. مثانه نیاز دارد افزایش در حجم را بدون افزایش محسوس در فشار داخل مثانه انطباق دهد این ویژگی را تطابق عضلات مثانه یا کمپلیانس مثانه می‌گویند. با داشتن این قابلیت ، مثانه میتواند بدون افزایش فشار و انتقال فشار به سیستم ادراری فوقانی ، ادرار را در خود ذخیره کند.
آنچه باعث این تطابق میشود ویژگی وزیکوالاستیک (کشسانی) در بافت مثانه است . در این فاز باید مجرا و ساختمان‌های اسفنکتری بسته باشند و ازاین رو مقاومت بالای مجرای خروجی و کنترل ارادی ادرار، حفظ میشود.
در مرحله تخلیه ادراردر واقع فعالیت معکوس میشود .دراین فاز، شل شدن عضله مثانه متوقف شده و در عوض، این عضله منقبض و اسفنکترها باز و مقاومت مجرا پایین می‌آید و تخلیه کامل ادرار انجام میشود. در پایان این مرحله دوباره برگشت به مرحله ذخیره با پر شدن مثانه با ادرار شروع می شود.
علل بی اختیاری ادراری:
همان‌طور که توضیح داده شد کنترل ادرار توسط اشتراک عمل بین مکانیسم‌های عصبی، عضلانی، اسفنکتری و بافت همبندی که سیستم ادراری را در برمی‌گیرند به دست می‌آید و نقصان عملکرد در هرکدام از این عوامل منجر به بی اختیاری ادراری میشود و با توجه به عملکرد دستگاه ادراری تحتانی که به دو مرحله پر شدن و تخلیه شدن تقسیم میشود علل بی اختیاری ادرار میتوانند مربوط به هرکدام از این دو مرحله یا ترکیبی از هر دو باشند.
عللی که در فاز ذخیره ادرار تأثیردارند :
شامل بیماری‌هایی که باعث بروز انقباضات غیرارادی و بروز بی اختیاری فوریتی در این مرحله شوند مانند مثانه بیش فعال ،التهاب و عفونت مثانه ( البته تاثیر التهاب و عفونت مثانه در بروز بی اختیاری ادراری موقتی بوده و با درمان عفونت ادراری ، بی اختیاری ادراری رفع میشود) . بیماری‌هایی که سیستم کنترل‌کننده عصبی دستگاه ادراری را درگیر میکنند و باعث بروز انقباضات غیرارادی میشوند مانند سکته مغزی، تومور مغزی، آسیب نخاعی، پارکینسون.این علل معمولا پایدارتر هستند و در هر دو جنس میتوانند رخ دهند و فقط خاص زنان نیستند. علاوه بر این عواملی که باعث انسداد خروجی ادرار از مثانه میشوند (مانند تنگی مجرای ادرارو گردن مثانه که عمدتا در خانم ها بعلت سابقه جراحی های قبلی برای بی اختیاری ادراری یا افتادگی مثانه رخ میدهد) و باعث بروز انقباضات غیرارادی مثانه میشوند .
عواملی که اختلال در عملکرد عضلات و فاشیاهای کف لگن یا اسفنکتر مجرای ادراری در خانم ها ایجاد کرده و باعث بی اختیاری ادراری استرسی یا ترکیبی میشوند . این دسته علل در خانم ها بسیار مهم هستند. در خانم ها عمدتا متعاقب زایمان های متعدد یا زایمانهای سخت واژینال ، بیماریهای ریوی طولانی مدتی که همراه با سرفه های طولانی و مکرر باشد و یا افراد ورزشکار حرفه ای که وزنه های سنگین بلند میکنند، به عضلات و تاندونهای کف لگن آسیب وارد میشود واثر حمایتی عضلات و فاشیاهای کف لگن از مجرای ادراری کاهش‌یافته و باعث بروز بی اختیاری ادرار استرسی میشود .در بعضی موارد با شیوع کمتر جراحی برداشتن رحم و بندرت سزارین میتواند منجربه ایجاد فیستول بین رحم به مثانه یا واژن به مثانه شود که منجربه بی اختیاری مداوم ادراری میشود.
عللی که در فاز تخلیه ادرار تأثیردارند:
عواملی که باعث تضعیف یا فقدان انقباض در عضله مثانه میشوند مانند بیماری دیابت، کهولت سن، آسیب عصبی و بعضی داروها که باعث عدم توانایی تخلیه ادرار و بی اختیاری لبریزی میشوند. علاوه بر این عواملی که باعث انسداد در خروجی مثانه میشوند مانند تنگی مجرای ادرار و گردن مثانه و افتادگی شدید مثانه هم میتوانند باعث بروز بی اختیاری ادراری لبریزی شوند.
درمان بی اختیاری ادراری در زنان:
نکته بسیار مهم در انتخاب درمان بی اختیاری ادراری در زنان ، تشخیص نوع بی اختیاری ادراری در ابتدا توسط پزشک متخصص است . تشخیص باید بر اساس بررسی های دقیق شامل گرفتن شرح حال دقیق ، معاینه شکمی و لگنی کامل ، آزمایشات ضروری خون و ادرار و در موارد تکمیلی انجام نوار مثانه و سیستوسکپی مثانه صورت گیرد . علاوه بر این درمان معمولاً با توجه به دیدگاه و احساس نیاز و انتظارات بیمار و اینکه روحیات و توان جسمی بیمار چگونه است، و هزینه ها و شرایط اقتصادی و امکانات ، توسط پزشک برای بیمار انتخاب میشود.
درمان‌های بی اختیاری ادراری عموماً دو شیوه جراحی و غیر جراحی را شامل میشوند.
شیوه‌های غیر جراحی به دو صورت درمان‌های نگه دارنده و درمان‌های داروئی است.
درمان های نگهدارنده عمدتا شامل کاهش وزن ، کاهش مصرف کلی مایعات بویژه مایعات کافئین دار ، الکل ، مواد غذایی محرک مثانه مانند ادویه جات ، رفع یبوست و انجام ورزش کگل است.
هدف از انجام تمرینات کگل در واقع حجیم شدن عضلات کف لگن و افزایش قدرت اسفنگتر ادراری است . دراین تمرین به بیمار توصیه میشود دقیقا مانند زمانی که با انقباض اسفنکتر مقعد باعث کنترل دفع گاز از روده میشود ، این انقباض را همراه با انقباض اسفنکتر مجرای ادراری به مدت هفت ثانیه حفظ کند و سپس هفت ثانیه شل کند. این تمرین را میتواند روز اول با سه تا پنج مرتبه شروع کرده و روزانه افزایش دهد تا تعداد انقباضات به پنجاه بار در روز افزایش یابد. البته میتوان برای جلوگیری از خستگی ،این تعداد تمرینات را در دو یا سه وعده در روز انجام داد.
درمان دارویی جهت کنترل بی اختیاری ادراری :
شیوه عملکرد درمان داروئی عمدتاً ٌ با کاهش انقباضات مثانه و درنتیجه کاهش فشار مثانه و در برخی داروها با افزایش قدرت عضلانی اسفنگتر مجرای ادراری است. اولین خط درمان داروئی، داروهای آنتی موسکارینی است که هم در درمان مثانه بیش‌فعال و هم بی اختیاری ادراری فوریتی مؤثر بوده‌اند .
این داروها شامل اکسی بوتینین، تولترودین و سولیفناسین توسط پزشک تجویز میشوند. عوارض دارویی شامل: خشکی دهان، تاری دید، یبوست است که جهت کاهش این عوارض دارو را باید با مقدار کم شروع کرده و تدریجاً بالا برد. در صورت بهبود علائم، بیمار میتواند تا ۶ ماه از داروها استفاده نماید و سپس تدریجاً کم کند.
مصرف کرم موضعی واژینال استروژن در خانم‌های یائسه باعث کاهش عفونت ادراری و بهبودمخاط سیستم ادراری و کمک به کنترل ادرار میشود.
درمان های جراحی جهت کنترل بی اختیاری ادراری :
نکته مهم قبل از انتخاب هرگونه عمل جراحی توسط پزشک، استفاده از ارزیابی دقیق قبل از عمل و انجام حتمی نوار مثانه (ارزیابی یورودینامیک ) است. این تست جهت افتراق انواع بی اختیاری ادراری و انتخاب بهترین نوع عمل برای بیماران ضروری است و بدون انجام آن احتمال شکست عمل جراحی بالا است .
درمان های جراحی با توجه به نوع بی اختیاری ادراری شامل چند دسته میباشند.
در مواردیکه تنها بی اختیاری فوریتی شدید وجود دارد که به درمان دارویی پاسخ نمیدهد ولی افتادگی مثانه وجود ندارد، میتوان با تزریق بوتاکس از راه سیستوسکپی بداخل مثانه ، انقباضات شدید مثانه را کنترل کرده و بی اختیاری فوریتی را کنترل کرد. این شیوه معمولا نیاز به تکرار هر شش تا نه ماه یکبار دارد و با تکرار آن بیمارهر بار به حجم کمتری داروی تزریقی نیاز دارد.
در موارد شدید بی اختیاری ادراری فوریتی که به تزریق بوتاکس نیز پاسخ نمیدهند و با کاهش شدید ظرفیت پذیری مثانه همراه میباشد ، جراحی شکمی با پیوند قسمتی از روده به مثانه جهت افزایش حجم مثانه انجام میشود.
در مواردی که بی اختیاری ادراری استرسی یا ترکیبی با فوریتی وجود دارد و همراه با افتادگی مثانه است ، باید همزمان با جراحی افتادگی مثانه وتقویت و ترمیم فاشیای کف لگن ، جراحی اسلینگ جهت استحکام مجرای ادرارو اسفنکتر ادراری انجام شود.
در مواردی که بی اختیاری ادراری همراه با افتادگی شدید احشا لگنی یعنی مثانه و رحم و رکتوم است ، جراحی بصورت شکمی یا واژینال جهت تثبیت رحم ، تقویت و ترمیم فاشیای کف لگن در قدام و خلف و همزمان عمل اسلینگ مجرای ادراری انجام میگیرد.
در مواردی که فیستول مثانه به واژن یا مثانه به رحم ایجاد شده ترمیم فیستول معمولا با جراحی شکمی یا واژینال انجام میشود.
در نهایت باید توجه داشت که درمان بی اختیاری ادراری چه بصورت دارویی یا انتخاب شیوه جراحی در صورتی موفقیت امیز خواهد بود که براساس تشخیص صحیح نوع بی اختیاری ادراری باشد. گاهی ضروری است پس از انجام درمان جراحی تا مدتی درمان دارویی همچنان ادامه یابد .
در صورت تمایل به داشتن اطلاعات بیشتر در زمینه بی اختیاری ادراری در زنان و شیوه های درمانی آن شما میتوانید به سایت خانم دکتر منصوره منصوری متخصص ارولوژی مراجعه بفرمایید.
www.drmmansoori.com